Antrag auf Ausstellung der Wangen-Karte

Große Kreisstadt Wangen im Allgäu

Bürgerservice

Marktplatz 1

88239 Wangen im Allgäu

Antrag auf Ausstellung der Wangen-Karte

Antragsteller/in

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße Hausnummer*

PLZ

Ort

Angehörige

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Leistungsberechtigung

Ich / Wir beziehe/n Sozialleistungen und legen entsprechende Unterlagen vor:*

Wohngeld

Hilfe zum Lebensunterhalt / Grundsicherung nach den SGB XII

Bürgergeld (Leistungen nach dem SGB II)

Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz

Ich / Wir versichern, vorstehende Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben.*

Ich bin damit einverstanden, dass zur Ausstellung einer Wangen-Karte Vornamen, Nachnamen und Geburtsdatum sowie Nachweise und Dauer über den Sozialleistungsbezug verarbeitet werden. Mir ist bekannt, dass die Einwilligung freiwillig erfolgt und dass die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft und ohne Nennung von Gründen widerrufen werden kann. Bei Verweigerung der Einwillung kann eine Ausstellung der Wangen-Karte nicht erfolgen. Ausführliche Hinweise zum Datenschutz finden Sie in ter Datenschutzerklärung.*

Datum

Unterschrift